De rol van het CVZ en het CTZ bij contractering van huisartsenzorg
Een analyse van De Vrije Huisarts
11 juni 2004
De rol van de verzekeraars.
Ziekenfondsen (ZV’s = zorgverzekeraars) zijn op grond van de Ziekenfondswet (ZFW) verplicht voldoende huisartsenzorg voor hun verzekerden te contracteren. Ziekenfondsverzekerden betalen een premie en hebben daarna aanspraak op huisartsenzorg in natura. Patiënten ontvangen geen geldelijke vergoeding voor de zorg, maar zij hebben recht op zorgverlening door een huisarts (HA) waarmee het ziekenfonds (ZV) een overeenkomst heeft gesloten. In deze overeenkomst tussen ZV en HA maken beiden afspraken over de inhoud van de verleende zorg. Verder maken beide partijen afspraken over kwaliteit, volume en de prijs.(6) De huisarts stuurt de patiënt voor verleende zorg geen rekening. Dit is in de kern het "naturastelsel". Verzekeraars hebben bij de inkoop van zorg een gedeeld belang met patiënten: beiden zijn gebaat bij een hoog kwaliteitsniveau van zorg en lage kosten.(10)
Verzekeraars gaan daarbij, aangezet door de overheid, zich steeds meer gedragen als zaakwaarnemer voor verzekerden. Een verzekerde betaalt in het kader van de ZFW twee ziekenfondspremies. De procentuele premie voor het basispakket is inkomensafhankelijk en bedraagt 8% van het loon. De hoogte van deze premie geschiedt in nauw overleg tussen de verzekeraars en het ministerie. De ZV loopt hierbij dus geen risico. Naast de procentuele premie betalen verzekerden nog een nominale premie. Deze premie wisselt per ZV. Op basis van deze premie en de samenstelling van het pakket Aanvullende Verzekeringen zouden de ZV’s met elkaar behoren te concurreren. Er is daardoor in Nederland een sterke as van organisaties (Ministerie van Financiën-VWS-CTG-ZN-ZV’s-NPCF) met gelijke belangen: goede, maar ook goedkope(re) zorg.
Hoe anders is de rol van huisartsen?
In het kader van de Mededingingswet (MW) moet de huisarts vrijwel individueel met alle ZV’s onderhandelen. Bij de contractbesprekingen merkt de huisarts dat de financiële ruimte vrijwel nihil is. De reguliere kostenvergoeding en de inkomenscomponent compensatie AOV zijn te laag.(10) Het inkomen bedraagt bruto € 35,- per uur. De POH financiering is geblokkeerd. En tot slot zijn een aantal kostenposten helemaal niet in beeld: bvb ondernemersrisico, kosten bedrijfsplan en jaarverslag, hagro-management en bij HOED vorming de kosten van begeleiding, desinvestering en verhuizing. Dit heeft geleid tot het weigeren voorgelegde contracten te ondertekenen en tot rechtszaken. Ook merken huisartsen dat ZV’s niet echt onderhandelen: dan wel ze willen niet, dan wel ze kunnen niet, oa door gebrek aan (ter zake kundige) managers. Als een ZV niet wil onderhandelen dan wel "niets" te bieden heeft, dan kan er geen wilsovereenstemming worden bereikt en dan is er dus geen contract. Als er onvoldoende zorg wordt gecontracteerd loopt het genoemde naturastelsel van de ZFW gevaar.
Er zijn in Nederland twee colleges die verantwoordelijk zijn voor een doelmatige en rechtmatige uitvoering van de ZFW. Dat zijn:
Het CVZ:
Het CVZ moet de uitvoerders van de ZFW, dus de ZV’s, aansturen. Het CVZ financiert de ZV’s en beheert de collectieve door premies opgebrachte middelen van de wettelijke verzekeringen. Het CVZ wijst de gelden toe aan de ZV’s. Het CVZ adviseert ook over de hoogte van de noodzakelijke procentuele premie (zie boven) .Ook stelt het CVZ zelf nieuwe beleidsregels en uitvoeringsregels op voor nieuwe wetgeving. Ook toetst het CVZ de uitvoerbaarheid van regeringsvoornemens. Het CVZ dicht zichzelf een onafhankelijke positie toe tussen het beleid van de centrale overheid en de praktijk van de zorgpartners. Het CVZ is de wegbereider voor alle partijen om te streven naar kwalitatief goede zorg.
Het CTZ:
Het CTZ houdt toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de ZFW. Het CTZ toetst de voorgestelde regels van de overheid en het CVZ. Daardoor weten ZV’s dat zij zich aan de regels moeten houden. Het CTZ toetst ook, o.a. via een ‘verscherpt toezicht’ , of uitgaven van ZV’s in het kader van de ZFW verantwoord zijn uitgegeven. Ook kan het CTZ een ZV in geval van tekortkomingen straffen (aanwijzing, bestuursdwang en/of dwangsom). Het CTZ poogt toezicht te houden op het stelsel van zorgverzekeringen dat het recht van iedere burger op goede zorg beschermt. Jaarlijks rapporteert het CTZ aan de minister van VWS over hun doen en laten.
De rol van het CVZ en CTZ bij de contractering van huisartsenzorg
Met regelmaat zijn het CVZ en het CTZ de laatste jaren in het nieuws geweest als het gaat om contractering van huisartsenzorg. In 2002 verricht het CVZ op verzoek van de minister een onderzoek naar het contracteren van huisartsen voor verre verzekerden.(3) De directe aanleiding waren de gerezen problemen in Ommen/Zwolle, Dieren en IJsselstein. Er waren al daar "problemen in de relationele sfeer, de voorwaardenscheppende sfeer en in de inhoudelijke sfeer". Terecht stelt het CVZ dat om het contracteren succesvol te maken, de contractpartners elkaar wel iets te bieden moeten hebben. In het advies aan de minister pleit het CVZ o.a. voor een snelle invoering van het rapport Tabaksblat en een verruiming van de flexizorg/RIZ regeling. Daarnaast heeft het CVZ voorgesteld aan de minister de huisartsenzorg aan verre verzekerden te betalen op basis van verrichtingen, dan wel dat de verre ZV’s het contract van de regionale ZV met de betreffende huisarts zonder onderhandelingen respecteren. Dit advies is door de minister niet overgenomen.
In februari 2002 brengt het CTZ een circulaire uit dat met ingang van het boekjaar 2002 er eisen worden gesteld aan de ZV’s m.b.t. een adequate uitvoering van de wettelijke taken binnen een overeenkomstenstelsel. Het CTZ verbindt daarna met ingang van het boekjaar 2004 financiële consequenties aan het ontbreken van de benodigde overeenkomsten.(5) In december 2003 is er een nadere uitwerking van dit standpunt van het CTZ op het gebied van overeenkomsten.(2) Het CTZ presenteert een beleidsregel voor de ZV’s om de resultaten van hun contracteerbeleid te beoordelen. Het CTZ ziet binnen het huidig wettelijk kader geen oplossing voor het feit als ZV’s op voor hen aanvaardbare voorwaarden onvoldoende zorgaanbieders heeft kunnen contracteren, terwijl hun geen verwijt is te maken. ("daarvan gaat onverdiend een negatief signaal uit t.a.v. de ziekenfondssector"). Het CTZ ziet kosten van niet gecontracteerde zorg weliswaar als nietrechtmatig, maar zal uiteindelijk niet het oordeel vellen van niet verantwoord. In genoemde beleidsregel vraagt het CTZ wel aan de ZV om bij geen wilsovereenstemming na te gaan of bijstelling van het aanbod wél tot overeenstemming kan leiden. Dit impliceert dat er onderhandelingen plaats moeten vinden. Lukt overeenstemming daarna nog niet, dan behoort de ZV zijn verzekerden te wijzen op de namen van wel gecontracteerde huisartsen. Hetzelfde recht hebben huisartsen: sinds het arrest IJsselstein kunnen huisartsen hun patiënten vragen zich over te laten schrijven naar een ZV waarmee zij wel een overeenstemming/contract hebben.
In december 2002 besluit het CVZ tot algemene vrijstelling van het verbod op het zelf leveren van huisartsenzorg. De ZV’s mogen vanaf 2003 zelf huisartsenzorg leveren en mogen daarnaast financieel en bestuurlijk deelnemen in een instelling voor huisartsenzorg.(7)
Bij de beroepsgroep huisartsen is dit besluit niet goed gevallen, omdat hiermee behalve de regie en de financiering van zorg, nu ook de uitvoering van zorg bij één partij is komen te liggen.
Voor het jaar 2003 en 2004 heeft het CVZ de Modelovereenkomst voor de huisartsenzorg vastgesteld.(4) Als Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de LHV niet tot overeenstemming komen over Uitkomsten van Overleg (UvO), dan stelt het CVZ de tekst op van deze Modelovereenkomst. Deze overeenkomst moet voldoen aan wettelijk omschreven eisen. Formeel houdt het CVZ bij het opstellen van de tekst rekening met de opvattingen van ZN en de LHV. Maar het simpele feit dat beide partijen het niet met elkaar eens worden op hoofdpunten, betekent ook voor de individuele huisarts een slechte start om zijn onderhandelingen te openen over zijn individuele overeenkomst (IO) met zijn regionale ZV. Immers in de IO mogen geen bepalingen worden opgenomen, die strijdig zijn met de modelovereenkomst. Echter de addenda in de IO zijn wel zogenaamd "vormvrij". In het CTZ rapport aan de minister over de uitvoering ZFW 2002(6) herhaalt het CTZ hun standpunt. Als de minister steeds het naturastelsel herbevestigt, moet het CTZ een beleidsregel maken over het wel/niet betalen van de kosten van zorg. Zeker als er geen overeenkomst tussen HA-ZV aan ten grondslag ligt. Het CTZ lijkt voorlopig met een inspanningsverplichting van de ZV’s om tot contractering te komen genoegen te nemen. Daar komt bij dat de minister een wetsvoorstel "herziening overeenkomstenstelsel zorg" voorbereidt.
Dit houdt in:(6)
Het wetsvoorstel is erop gericht om verzekeraars en zorgaanbieders meer mogelijkheden te bieden hun contractuele relatie in te vullen. Het CTZ zal waarschijnlijk eerder energie willen besteden aan toezicht op nieuwe regels dan op oude regels. In februari 2004 verschijnt het CTZ rapport waarin onderzoek is gedaan naar de vraag of de overeenkomst HA-ZV als sturingsinstrument is te gebruiken.(1) Het gaat daarbij om het (bij)sturen van doelmatige inkoop van huisartsenzorg. Het CTZ stelt dat een zorgovereenkomst pas sturend kan zijn als de ZV concreet weet wat het wil bereiken met de inkoop. De voornaamste zorg nu van de ZV’s is om i.v.m. een tekort aan huisartsen vooral genoeg huisartsenzorg in te kopen.(1) De ZV’s richten zich minder op kwaliteit en kostenbesparing, zo schrijft het CTZ.
De aanbeveling van het CTZ bestaat hieruit dat men vindt dat in de zorgovereenkomst meetbare eindtermen en meetbare doelmatigheidsafspraken moeten worden gemaakt. Het CTZ erkent de huidige bekostigingssystematiek als belemmerende factor: "de huidige financiering is toegesneden op de solistisch werkende huisarts en biedt weinig mogelijkheden voor financiering van nieuwe samenwerkingsvormen en lokale oplossingen op maat".
Toch vindt het CTZ de doelstellingen van de ZV te weinig resultaatgericht, waardoor er (na evaluatie) weinig sturing plaatsvindt. De ZV’s moeten sturen op resultaat en moeten nagaan of afspraken ook worden nageleefd.(1) Het CTZ stelt dat met name POH-contracten de ZV’s de mogelijkheid biedt om invloed via meetbare doelmatigheidsafspraken uit te oefenen. In de zeer recente CVZ publicatie "Kwaliteitskader zorginkoop door ziekenfondsen"(9) staat een verdere uitwerking hoe de prestaties van aanbieders in de curatieve zorg moet worden gemeten. Dit wordt gedaan door ontwikkeling van een set indicatoren voor de verzekeraars. Het gaat hierbij om indicatoren die de prestaties van zorgaanbieders monitoren ten behoeve van de contract- en regierol van ZV’s. Met transparantie op prijs- en kwaliteitsaspecten kunnen ZV’s zorg selecteren en kan er een optimale prijs/kwaliteit verhouding worden gevonden. Zo is aan de wetenschappelijke beroepsverenigingen (NHG/ WOK) gevraagd een eigen set van indicatoren te ontwikkelen. Het doel daarbij is de eigen professionals te motiveren tot het registreren van gegevens voor interne kwaliteitsverbetering. Zijn al deze gegevens bekend dan kan de ZV kwalitatief hoogwaardige zorg tegen een zo laag mogelijke prijs kopen.(9) Het is dus goed te weten dat de indicatoren een instrument zijn voor de verzekeraar om te kunnen onderhandelen met zorgaanbieders over zowel de prijs als de kwaliteit van zorg.
Het indicatorenbeleid door ZV’s wordt door hen gerechtvaardigd met de volgende woorden:
"De feitelijke situatie in Nederland is dat de zorginhoudelijke kwaliteit grote variaties vertoont en te vaak (ruim) beneden de maat is. Het is maatschappelijk niet langer acceptabel, noch bedrijfsmatig gezien verantwoord, dat verzekeraars geen inzicht in het functioneren van hun zorgaanbieders hebben. Verzekeraars kunnen zich met deze informatie tijdens de onderhandelingen richten op het ‘tillen’ van de kwaliteit naar een minimaal kwaliteitsniveau van veilige zorg".(9) In het CVZ rapport staat verder dat uit internationale literatuur blijkt dat er perverse effecten kunnen optreden bij het publiceren van prestatieindicatoren. Dit effect wordt versterkt als externe indicatoren direct gerelateerd zijn aan financiële consequenties. Daarom is, zo staat in het CVZ rapport, een geleidelijke transitie naar een nieuwe werkwijze van groot belang ...
Commentaar:
Veranderingen zijn gaande in de ZFW, in het overeenkomstenstelsel en in de basisverzekering voor alle Nederlanders. Daarnaast komt er een nieuw financieringsstelsel voor huisartsen. Wat zal blijven zijn de toezichthoudende colleges: CVZ ,CTZ, IGZ. Het CTG gaat over in de Zorgautoriteit, die in 2008 opgaat in de NMa. Het zal gaan om regels en het bijsturen en controleren van deze regels. In hoeverre de regels voor huisartsen toegankelijker worden, is zeer de vraag. Ook bij huisartsen hoort de inzet van kwalitatieve zorg hoog in het vaandel te staan. Echter deze zorg kent wel een prijs. Die prijs wordt niet bepaald door het CVZ of het CTZ. De prijs wordt in het kader van de WTG bepaald door het CTG. Echter de prijs van het CTG is niet de prijs van innoverende huisartsenzorg.(10) Dit betekent dat op basis van een bedrijfsplan er een directe relatie hoort te bestaan tussen de werkelijke exploitatiekosten van die praktijkvoering, horend bij het bedrijfsplan, en de kostenvergoeding vastgelegd in een contract. Het zullen de huisartsen zélf moeten zijn, die dit aankaarten in hun onderhandelingen met de ZV. Als de ZV akkoord gaat met dat plan, gaat het ook akkoord met de kosten die daaraan vast zitten. Afspraak is afspraak. Bestaat er geen overeenstemming, dan is er geen contract. Wat de huisarts kan doen, is om bij misinterpretatie van de wet en regelgeving door ZV, bemiddeling te vragen van het CVZ. Waarom zouden modules en addenda uit een contract niet kunnen vallen onder de RIZ criteria van doelmatigheid? Er is voor 2004 € 600 miljoen doelmatigheidsgeld te verdelen!(8) Verder heeft de huisarts ook het CTZ achter zich in de vaststelling dat de huidige financiering geen bijdrage levert aan modernisering.(1)
Stichting de Vrije Huisarts heeft over dit probleem gesproken met het:
Het CTZ stelt wel dat het niet tot elkaar komen van partijen (HA/ZV) een zaak is die valt onder het civiele recht, dan wel hoort bij de geschillencommissie. Dit betekent voor de huisarts, bij het aanvechten van het eindresultaat van de onderhandelingen, niet een gang naar het CTZ, maar een gang naar de burgerrechter. Wie de activiteiten van het CVZ/CTZ van de laatste jaren overziet, moet toch concluderen dat het wel erg een top (VWS)? down (huisarts) benadering is. De prioriteit ligt veel bij het topdown toepassen van regels. Het CTZ/CVZ zou gezien hun onafhankelijke positie een goede rol kunnen spelen bij het down?top bijsturen van diezelfde regels. Verder zou de beroepsgroep gebaat zijn bij meer jurisprudentie. Hierbij kan de nieuwe LHV een voortrekkersrol vervullen. Dat betekent wel dat huisartsen op juridisch ambitieniveau interesse moeten hebben in verandering. Zo lezen wij in een LHV toelichting op de contractering over "7 x 24" uurs zorg: "deze verantwoordelijkheid ligt vast in de modelovereenkomst. Hierin is verankerd dat de huisarts verantwoordelijk is voor de continuïteit van te leveren zorg. Daarnaast ligt er een koppeling naar de in de ZFW geformuleerde aanspraak huisartsenzorg (gebruikelijkheidscriterium binnen de kring der beroepsgenoten) en is er ook nog een artspatiënt relatie die uitgaat van bestendigheid".(13) Welnu, zelfs bijbelteksten zijn minder vast. Hoe gemotiveerd huisartsen ook zijn voor hun ANW zorg, met een dergelijke stellingname zal er nooit iets veranderen aan de chantabele positie die huisartsen hebben in het ANW dossier.
Het doel van introduceren van indicatoren wordt steeds pregnanter: goede kwaliteit voor een lage prijs.(9) Met transparantie en interne indicatoren wordt het kwaliteitsbeleid vorm gegeven. Ook hier stelt de beroepsgroep zich naïef op. Verhoogde transparantie ondergraaft je onderhandelingspositie. Een efficiencyslag hoort hand in hand te gaan met verbetering van je marktpositie. Liefst zelfs nog om via reorganisatie en groepsvorming eerst een verbetering te creëren van je marktpositie. Daarna pas kan er onderhandeld over doelmatigheid.
Het is overigens niet het CTZ geweest die als eerste heeft gepleit voor het inzetten van indicatoren. Deze ‘voortrekkersrol’ heeft gelegen bij het Centraal Plan Bureau (CPB).(14)
In de DBC discussie bij producttypering van huisartsenzorg heeft St. de Vrije Huisarts al voor de nadelen gewaarschuwd.(11)
Hoewel de opzet is de indicatoren slechts in te zetten voor intern kwaliteitsbeleid, is er niet veel fantasie voor nodig om te begrijpen dat ze als externe factoren ook ingezet gaan worden voor afrekening van de zorg ("bonus/malus") en het opschroeven van het niveau van de zorg als voorwaardelijke factor. In de door ZV’s toegezonden contracten worden er ook dubieuze eisen gesteld om voor bepaalde modules in aanmerking te komen. Een HVRC certificaat is blijkbaar niet meer voldoende om je beroep uit te oefenen ...
Het CTZ stelt zelf al de mogelijke perversiteiten die aan de koppeling indicator – betaling kleven. Ook dhr. Kingma van de IGZ gaat bij inspectie van zorg een "beperkt aantal prestatieindicatoren" inzetten. Hij probeert de artsen nog gerust te stellen door te zeggen, "dat indicatoren alleen voor de inspectie nooit reden zullen zijn voor interventie ...".(12) Al met al kan gesteld worden dat onder de noemer van "kwaliteit" de inzet van indicatoren wordt gebruikt voor sturing, inzicht en voor verdeling van de macrobudgettaire gelden.
Tot slot:
De vaststelling van een optimale prijs/kwaliteitverhouding(9) impliceert dat via de methodiek van de indicatoren de prijs van huisartsenzorg berekend kan worden. De wetenschappelijke beroepsvereninging, die de set indicatoren voor de professie moet ontwikkelen, is hiertoe niet in staat. Ook het CVZ, CTZ en het CTG lukt dat niet.
Het zullen de huisartsen zélf moeten zijn om samen met de LHV de prijs vast te stellen. Voor de nabije toekomst betekent dit, kennis te nemen van de werkelijke aard van de CTG tarief formule:
| Tarief huisarts | = |
praktijkkosten + praktijkinkomen
werkbelasting |
De kosten van innoverende zorg staan in de teller van de breuk en zijn bekend. De werkbelasting staat in de noemer van de breuk staat ... Ofwel: het implementeren van meer werkbelasting leidt tot een ... lager tarief. Zo houdt de minister de huisartsenzorg betaalbaar! Tussen 1996 en 2002 is de contactfrequentie 15,8% gestegen, tussen 2000 en 2010 is de verwachting dat deze nog eens 7,4% zal stijgen ...
Uit al deze gegevens is een huisartsentarief simpel te berekenen.
Het nieuwe financieringsstelsel moet macrobudgettair worden ingevoerd. In januari 2004 zijn huisartsen geconfronteerd met 1,6% efficiencykorting, terwijl de kosten zijn toegenomen (bvb personeel en contributie beroepsvereniging).
In 2005 wordt verwacht dat wederom de koopkracht verder zal dalen, omdat economisch herstel uitblijft. Het CPB rekende op een groei van 1,5% van het BBP. In werkelijkheid is dit lager. "Voor minister Zalm dreigen nieuwe bezuinigingen ...", zo is te lezen.(14).
De werkelijke rol die huisartsen hebben in de contractbesprekingen zal spoedig duidelijk worden.
Bronnen: