Gaat de normpraktijk er in 2010 nu op vooruit (volgens LHV: plus € 4.414)
of
zal er sprake zijn van omzetdalingen (volgens DVH: min € 29.067)?

Kort voor de LHV-Ledenvergadering op 17 sept.a.s. bereikt de huisartsen tegenstrijdige informatie over wat ze in 2010 mogen verwachten van het “eindbod” van minister Klink.

Op 9 juli j.l. stelt de LHV haar leden op de hoogte van het eindbod van de minister met betrekking tot huisartsenbekostiging voor 2010. Stichting de Vrije Huisarts (DVH) heeft op 31 augustus j.l. de uitkomsten gepubliceerd van een berekening van de gevolgen van dit eindbod voor de omzet van de huisarts, op basis van de macrocijfers van VWS, Vektis en CVZ voor zover die op dit moment bekend zijn (gemaakt).

Het forse omzetverlies wat uit deze berekening voortkomt, was reden direct alarm te slaan. In het weekend van 5 september stuurde DVH ruim 7300 huisartsen een open brief met als boodschap: “Wordt wakker!”

Op 11 september komt de LHV zelf met informatie over de door hen geschatte financiële gevolgen van het eindbod van Klink.

* LHV: Totaal per saldo, indien via doelmatig voorschrijven, de korting volledig wordt gecompenseerd. Bron LHV
** DVH: Over doelmatig voorschrijven valt te praten, maar zonder bonusregeling zoals is voorgesteld!

De onderbouwing van de berekeningen door de Vrije Huisarts staan te lezen in “Het eindbod van Klink” voor de bekostiging huisartsenzorg 2010, dd. 31 aug. 2009, inclusief 24 referenties. Zie DVH-analyse "bekostiging 2010"
Onderbouwing en bronvermelding bij hun berekeningen heeft de LHV niet gegeven.

Commentaar Stichting de Vrije Huisarts

1. Korting inschrijftarief
   De koppeling van inkomsten aan generiek voorschrijven is een belangrijke compensatiemaatregel in de berekening van de LHV. Voor zover Stichting de Vrije Huisarts is geïnformeerd, hebben huisartsen inmiddels massaal laten weten deze koppeling op principiële gronden niet te accepteren. Daarnaast zijn de HISsen zo ingericht dat bijna alle huisartsen nu al generiek voorschrijven. De verwachte winst is dan ook een illusie. Waarom de LHV zich hiermee rijk rekent, is voor DVH niet duidelijk.
2. Indexatiebeleid
   Met indexering van de kostencomponent begroot de LHV een positief saldo. Getalsmatig is dit juist, maar bedrijfsmatig wordt een huisarts hier geen cent wijzer van. Het gaat hier immers alleen over de compensatie van kostenstijgingen als gevolg van de inflatie. Het nettoresultaat is dus nul!
   
   En dan zijn hierbij nog niet de kostenstijgingen betrokken die in de afgelopen jaren boven het inflatiepercentage uitkwamen: investeringen in apparatuur, medewerkers en aanpassingen in de praktijkbehuizing die uitgingen boven de normkostenvergoeding van de NZa. Zonder een reële en regelmatige herijking van de praktijkkosten financiert de huisarts deze ‘bovennormale’ praktijkkosten uit eigen zak en subsidieert hij/zij daarmee de Nederlandse gezondheidszorg.
   
   Kennelijk is de LHV zo gewend geraakt aan het verschijnsel ‘niet indexeren’ dat de nullijn nu al als positief wordt bestempeld. De effecten van de nullijn op het inkomensdeel berekent de LHV niet. Het zal duidelijk zijn dat de nullijn wel degelijk een negatief effect heeft op de koopkracht van de huisarts. Het veroorzaakt feitelijk een (relatieve) inkomensachteruitgang. Door het indexatiebeleid van de laatste jaren heeft de huisarts cumulatief vanaf 2005 zo’n 24% koopkrachtverlies geleden (10% inkomensdeel, 14% kostendeel). Door de gestegen omzet (‘productie’) als gevolg van een toename van de zorgvraag, is dit verlies deels ‘gecompenseerd’ en minder voelbaar, behalve dan in de gestegen werkdruk. Dat nullijnbeleid wordt dus in 2010 voor het inkomensdeel voortgezet. Het wordt gelegitimeerd met de stelling dat een ieder in een tijd van economische crisis moet inleveren. En daar zit de crux.
   
   Ook toen het goed ging met de economie werden de basiszorgtarieven niet geïndexeerd, ging het ANW tarief niet omhoog en werd het inkomen niet herijkt.
3. Herhaalreceptuur in het inschrijftarief
   Bij het omzetten van het budget voor de herhaalreceptuur naar het inschrijftarief, neemt de LHV de volumegroei en de kostenindex in onvoldoende mate mee. Minister Klink heeft aangegeven, zo leest Stichting de Vrije Huisarts in de LHV-brief van 9 juli dat omzetting “integraal en budgetneutraal ... wordt overgeheveld op basis van cijfers van 2008”. Wordt dit door LHV geaccepteerd, dan is het omzetverlies navenant. In haar berekening is dit omzetverlies in elk geval niet berekend.
4. Financiering Ketenzorg
   Daar waar Stichting de Vrije Huisarts berekent dat de omzetdaling macro € 200 mln kan bedragen, komt de LHV (zelfs voor het jaar 2010) met een mogelijk positief saldo van plus € 28 miljoen.
   
   Het grootste verschil in de berekende financiële gevolgen van het eindbod, wordt veroorzaakt door het verschil in opvatting over de opbrengsten van de keten-DBC’s. Stichting de Vrije Huisarts berekent op basis van de beschikbare cijfers, dat als alle patiënten met diabetes via de Zorggroep worden behandeld, er in 2010 nauwelijks nog DBC-budget beschikbaar is voor de andere drie chronische zorgvormen c.q. DBC-ketens. De diabeteszorg kost dan immers € 234 miljoen, precies passend binnen het budget dat Klink in 2010 ter beschikking heeft gesteld voor de hele ketenzorg, namelijk € 250 miljoen. Voor COPD, CVRM en Hartfalen samen is dus € 16 miljoen beschikbaar!
   
   De huisartsen die nu hun diabeteszorg in een keten-DBC hebben gerealiseerd, zullen dat waarschijnlijk ook in 2010 kunnen doen. De huisartsen die hun diabetes-zorg nu regelen via de M&I, kunnen dat in 2010 voortzetten, met mogelijk als alternatief deze zorg als keten-DBC via een zorggroep te gaan regelen. Ze zullen in ruil voor meer werk (benchmarking en indicatoren) er in financiële zin met een DBC iets beter van kunnen worden. De minister wil dat de ketenzorg onder de functionele bekostiging zal gaan vallen, waarbij zorgverplaatsing naar en introductie van keten-DBC’s macrobudgetneutraal moeten worden ingevoerd. De verzekeraars worden gestimuleerd met de goedkoopste aanbieders te onderhandelen. Zullen dat de huisartsen zijn? Functionele bekostiging is een zeer ingrijpende stap in de financiering en verdere (commerciële) vermarkting van de huisartsenzorg.
   
   Als de LHV het eindbod van Klink accepteert, zouden de huisartsen de DBC’s COPD, CVRM en Hartfalen, dus moeten gaan uitvoeren voor een beschikbaar budget van € 16 miljoen. Per normpraktijk komt dat neer op € 2.350 voor deze drie keten-DBC’s. Daarmee nemen huisartsen in belangrijke mate ook het (juridische en financiële) risico op zich voor het uitvoeren van de betreffende ketens. De Zorgverzekeraars zullen uiteraard blij zijn dat ze voor zo weinig geld van hun wettelijke zorgplicht voor al die chronische zieken, afkomen!
   
   De huisarts-praktijkhouder daarentegen zal (met de voorgestelde bekostigingssystematiek) niet makkelijk meer van de chronische ketenzorg afkomen omdat dan de financiële stabiliteit van zijn/haar praktijkonderneming in het geding komt.
5. M & I-tarieven
   De LHV komt wat betreft het omzetverlies in de M&I nog hoger uit dan Stichting de Vrije Huisarts. Zal de beroepsgroep het hoofd nu al in de schoot leggen en daarbij de berekende omzetdaling voor lief nemen? Worden de ingeleverde M & I verrichtingen dan via verwijzing naar de tweedelijn uitgevoerd of tegen het lagere consulttarief in het basiszorgaanbod geschoven? Is daarmee de toezegging van ex-minister Hoogervorst over “loon naar werken” voor dit deel van de huisartsenzorg weer van de baan?
   
   De Nederlandse Zorgautoriteit en de verzekeraars proberen al sinds jaar en dag de huidige M&I af te kalven, zonder daarvoor in de plaats nieuwe moderniseringen en innovaties te willen betalen. Het is voor de continuïteit van goede diagnostiek in de basiszorg onbegrijpelijk dat bijvoorbeeld spirometrie en ambulante bloeddruk metingen uit de M & I 13xxx codelijst zouden verdwijnen en worden overgeheveld naar de DBC’s COPD en CVRM. Enerzijds ontbreekt het budget voor deze DBC’s, anderzijds is het een misvatting dat dergelijke verrichtingen uitsluitend een functie hebben in deze twee ketenzorgvormen. Bij bronchusobstructie, astma(begeleiding) is spirometrie niet minder geïndiceerd dan bij COPD. En ABPM wordt niet uitsluitend ingezet bij CVRM. De geplande, af te voeren M & I verrichtingen dienen voor het merendeel als aparte verrichting (13xxx codes) te blijven bestaan om verdere uitkleding van de diagnostische basiszorg te voorkomen.
6. POH-financiering
   LHV en DVH berekenen het zelfde omzetverlies voor de praktijkondersteuning van de basiszorg. Maar wat betekent deze bezuiniging feitelijk? In plaats van uitbreiding van praktijkondersteuning voor het basiszorgaanbod (bijvoorbeeld t.b.v. de ouderenzorg!) verschuift de ondersteuning naar het aanvullend zorgaanbod: de DBC’s. Vervolgens wordt het aanvullend zorgaanbod onderhevig gemaakt aan concurrentie door invoering van functionele bekostiging.
   
   Stichting de Vrije Huisarts vindt dit volstrekt niet acceptabel. Het tast de financiering van de reguliere basiszorg, de kern van de huisartsenzorg, aan!
   
   De POH-S hoort bij en naast de huisarts te staan ten behoeve van de generalistische en integrale zorg. Als Klink zijn POH-S reductieplannen doorzet, dan zal dat niet zonder schade zijn voor de reguliere basiszorg.
7. ANW-honorering
   De berekende omzetstijging door de opplussing van de ANW-reparatie laat geen grote verschillen zien tussen DVH en LHV.
   
   Comité WAKE UP!! heeft gemeten dat huisartsen gemiddeld 240 uur staan ingeroosterd bij hun huisartsenpost. Op basis van dit gegeven neemt de omzet 240 x 14,80= € 3.552 toe. Gecorrigeerd voor inflatie en kosten, gaat het in 2010 om een inkomensverbetering van circa € 3.300.
   
   DVH vreest dat de omzetstijging goeddeels gebruikt zal moeten worden om bij toenemende schaarste aan beschikbare huisartsen, waarnemers in te huren. Het uiteindelijke inkomenseffect van de ANW-tariefsverhoging zal in dat geval naar nihil gaan omdat ook de “vrije markttarieven” voor waarneming zullen meestijgen.

LHV: Zwabberkoers of briljante tactiek?

Op 9 juli stuurt de LHV een brief naar de leden dat de Stille Diplomatie “vruchten heeft afgeworpen” en dat “het eindbod van de minister kansen biedt”.

Op 29 augustus schrijft de LHV daarentegen een brief (SvE/fk/2009-6362) naar de minister dat de LHV niet akkoord kan gaan met zijn voorstellen tot bezuiniging.

Op zijn minst lijkt bij vergelijk van beide brieven sprake van een gunstige koerswijziging, want bij doorrekening van de letterlijke teksten rond 9 juli (zie bronvermeldingen) zou een korting van € 29.067,- in 2010 (voor de normpraktijk) het gevolg kunnen zijn. Wel is het vreemd dat de LHV dan nu op 11 september met een berekening komt met een minimaal omzetverlies, en mogelijk zelfs een positief saldo.

Is de LHV nu wel of niet akkoord? Wat is de boodschap aan de leden met dit “positieve” saldo? Wijst de LHV het eindbod af (29 aug.) terwijl het de huisartsen voorrekent dat die er met het eindbod van Klink ruim € 4.400 op vooruit gaan?

Zal de LHV er in slagen aan haar leden duidelijk te maken dat, hoewel de minister voor tientallen miljoenen kort op de huisartsenzorg, het mogelijk is dat hun omzet en inkomen in 2010 zal/kan stijgen?

Is er nu sprake van een zwabberkoers bij de LHV of van een briljante “tactiek” (LHV vice-voorzitter in Kring Noord Holland Noord), waarbij de minister misleid en de achterban het ene moment verontrust en het andere moment weer gerustgesteld moet worden. Ons ontgaat vooralsnog de brille van het gevoerde LHV-beleid.

Enkele opmerkingen over zaken die nog onvoldoende belicht zijn

1. DBC-financiering
   Voor de DBC-financiering wordt op papier € 250 miljoen beschikbaar gesteld. € 200 miljoen lijkt dus volgens Stichting de Vrije Huisarts bij macroneutraliteit te komen uit het huidige budget huisartsenzorg. De resterende € 50 miljoen zal de minister wellicht nog uit de tweedelijn willen halen? De precieze verdeling en onderbouwing waar de DBC-gelden vandaan komen is nog onduidelijk, maar wel van eminent belang!
   Is het een investering met nieuw geld of is het SUED-financiering: een sigaar uit eigen doos?
   
   Dat het budget voor de ketenzorg-DBC’s niet alleen euro’s zijn ten behoeve van huisartsen maar dat daar ook de andere zorgaanbieders, allerlei onderzoekskosten en de overhead (15%?) van het management (zorggroepen, coöperaties e.d.) van betaald moeten worden, geeft ook nog eens weinig zicht op het feitelijk te realiseren budget voor de huisarts en zijn werk in de DBC’s.
2. BTW-plicht
   Wanneer de ketenzorg via Zorggroepen of coöperaties wordt georganiseerd, zal er een BTW-plicht bestaan voor de “hoofdaannemer” i.c. de werkgever. De 19% afdracht voor oa. de gedetacheerde POH-medewerkers, legt dan een fors beslag op het te besteden budget. De BTW problematiek is immers nog lang niet opgelost. [Medisch Contact, Samenwerking bestraft door belastingdienst, ingezonden brief 64 nr.37, 10 september 2009, pg 1553] En dan hebben we het nog niet over de andere niet-gecompenseerde ondernemersrisico’s ten laste van de huisarts.

3. POH-budget
   De LHV-koers is onduidelijk waar het voorstander zegt te zijn van het starten met (alleen) de Diabetes-DBC, maar in haar berekening uitgaat van een reductie van 75% van het POH-budget van de praktijkhouders. Conform de voorstellen van de minister is deze reductie echter bedoeld voor de realisatie van alle vier ketenzorg-DBC’s.
   
   Op dit moment is het de POH die in de meeste praktijken de diabeteszorg draagt. Bij een aanstelling van 1/3 FTe ( = 12.5 uur per week) per normpraktijk blijft er na de reductie een arbeidstijd over van 3 uur per week voor overige gedelegeerde zorgtaken zoals ouderenzorg, “Stoppen met roken”, tensiecontroles ed. POH inzet voor de andere geambieerde DBC’s is derhalve volstrekt irreëel.
   
   Is dit wat beleidsmakers bij VWS bedoelen met het realiseren van ‘ruimte voor taakdelegatie’?
4. Budgetverlaging reguliere basiszorg
   Een niet te veronachtzamen feit en conclusie rond de geplande kortingen is, dat de huisarts voor de reguliere basiszorg over minder budget zal gaan beschikken. Dat uitsluitend tegen (forse) stijging van werklast en kosten, extra omzet gegenereerd kan worden om de kortingen enigszins te kunnen compenseren. DVH meent dat die speelruimte in de werktijd van huisartsen niet meer beschikbaar is. De bezuinigingen zullen eerder leiden tot uitputting en demotivatie van huisartsen en de kwaliteit van de huisartsenzorg ernstig kunnen aantasten.
5. Addertjes onder de LHV-grasmat
   Al met al zitten er nog tal van addertjes onder het LHV-gras die vragen om verduidelijking van de gepresenteerde berekeningen over de financiële gevolgen van het eindbod voor de huisartsen en hun medewerkers.

DVH adviseert

Stichting de Vrije Huisarts adviseert daarom huisartsen-praktijkhouders, ook zelf berekeningen te maken hoe de maatregelen uitpakken voor hun eigen praktijkvoering. Dit advies geldt zeker ook voor samenwerkingsverbanden, gezondheidscentra en sommige HOEDen die tot nu toe subsidie ontvingen voor gestructureerde samenwerking: zij worden extra gekort de komende twee jaar.

Bij het ontbreken van nieuwe bronvermeldingen blijft DVH achter haar berekening staan. Tot 17 september hebben de LHV-leden de kans hun zorgen kenbaar te maken aan hun kringvertegenwoordiger, aan de LHV, maar ook aan Stichting de Vrije Huisarts en Comité WAKE UP!!

Tot slot

Alle berekeningen en bezuinigingen betreffen de kosten niet van gewenste huisartsenzorg, maar van op dit moment geleverde huisartsenzorg. Er is nog een lange weg te gaan voordat eindelijk gerealiseerd wordt wat Stichting de Vrije Huisarts wenst:

Fatsoenlijke betaling van de praktijkkosten en gepaste honorering van gewenste huisartsenzorg, overdag en in ANW-verband.