Miljoenennota 2007: "... een stevige basis voor de toekomst"??

Stichting De Vrije Huisarts bespreekt de Miljoenennota 2007 en kijkt of de genomen besluiten nu wel of niet een wezenlijke bijdrage leveren aan het ontwikkelen van een duurzaam zorgstelsel. Er worden vijf verontrustende maatschappelijke ontwikkelingen genoemd, waar de Miljoenennota onvoldoende een antwoord op heeft.
De hamvraag is of het VWS beleid in 2007 wel aansluit op wat nodig is in 2007 en of in die zin VWS zelf wel vraaggestuurde ‘zorg’ levert.

Inleiding

Het kabinet stelt op Prinsjesdag 2006 dat er met de ingrepen in deze afgelopen regeerperiode "een stevige basis gelegd" is gelegd voor de komende jaren. "Ons land staat er sterk voor. Nederland werkt", zei koningin Beatrix zelfs op Prinsjesdag 2006 in de troonrede.(14) De majesteit maakte duidelijk dat er veel van burgers is gevraagd, maar dat Nederland nu "beter voorbereid is op de toekomst". De koningin noemde onder meer de invoering van een "sociaal en solide zorgstelsel" dit jaar als voorbeeld dat wij beter op de (zorg)toekomst zijn voorbereid.
In het Persbericht van VWS(1) na afloop van de presentatie van de Miljoenennota stelt minister Hoogervorst dat de Zorgverzekeringswet is ingevoerd om een stelsel van de gezondheidszorg te bereiken dat is voorbereid op de demografische en maatschappelijke ontwikkelingen in de komende decennia.

Laten we bij het bespreken van deze Miljoenennota 2007 dan ook kijken of de genomen besluiten in deze Miljoenennota nu wel of niet een wezenlijke bijdrage leveren aan het ontwikkelen van een duurzaam zorgstelsel.

Allereerst de cijfers:

Macrokosten Budgettair Kader Zorg (BKZ) in Nederland, 2003-2007 (2) (3) (€ miljard)
Jaar	Bruto BKZ		Netto BKZ		Eigen betalingen
2003	44,0	----	41,7	----	2,3	----
2004	44,8	+ 0,8	41,2	- 0,5	2,9	+ 0,6
2005	45,9	+ 1,1	42,1	+ 0,9	4,0	+ 1,1
2006	47,6	+ 1,7	43,8	+ 1,7	3,9	- 0,1
2007	50,0	+ 2,4	46,3	+ 2,5	3,7	- 0,2

VWS spreekt van een ‘gematigde’ ontwikkeling van de ziektekosten. De volumegroei is in de periode 2004-2007 teruggebracht tot 2,1%, ten opzichte van 5% in de periode 1999-2003.(1)
Kostenbeheersing heeft plaatsgevonden door inperking van het pakket, door verhoging van de eigen bijdragen, door invoering no-claim en door het maken van doelmatigheidsafspraken met de "dure" sectoren van het ziekenhuis, de AWBZ en de farmacie. De minister haast zich hier bij te melden dat "maatregelen ter beheersing van de kosten hand in hand zijn gegaan met een verbetering van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg".

Verdeling van (verwachte) macrokosten (BKZ) Miljoenennota 2007 van € 50 miljard:
Zorgkosten Nederland (€ miljoen)	2006	2007	Verschil
Preventie	61,8	51	- 10,8
Curatieve zorg	18.710,7	19.139	+ 428,3
Geneesmiddelen, technologie	4.903,2	4.990	+ 86,8
Geestelijke Gezondheidszorg(GGZ)	3.721,1	3.588	- 133,1
AWBZ-brede zorg	1.908,1	----	- 1.908,1
Groeiruimte langdurige zorg	----	1.211	+ 1.211,0
Gehandicapten hulpmiddelen	6.189,2	6.178	- 11,2
Verpleging en verzorging ouderen	11.465,6	10.619	- 846,6
Beheer zorgverzekeraars	230,1	219	- 11,1
Aanvullende posten	447,9	994	+ 546,1
Persoonsgebonden budgetten	----	893	+ 893,0
Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)(16) (gemeentefonds)	----	1.279	+ 1.279,0
Maatschappelijke onderst./MEE(17)	----	157	+ 157,0
Nominaal en onvoorzien	----	769	+ 769,0
Totaal bruto zorguitgaven 2006	47.637,7	50.087	+ 2.449.3

We zien dat "modernisering" van de AWBZ richting de WMO een grote financiële verschuiving laat zien. Op reguliere preventie (in 2006 was preventie 0,1% van het BKZ) wordt voor 2007 nog bezuinigd!

Vergelijken van enkele macrokostenposten in de zorg Miljoenennota 2007 t.o.v. 2006
(€ miljoen)	2006	2007	Verschil
Huisartsenzorg	1.738,4	1.726	- 12,4
Algemene en categorale ziekenhuizen	9.377,0	9.840	+ 463,0
Academische ziekenhuizen	2.935,5	2.799	- 136,5
Overig curatieve zorg	424,2	435	+ 10,8
Medische specialisten	1.630,8	1.714	+ 83,2
Ambulancevervoer	330,9	341	+ 10,1
Overig ziekenvervoer	133,5	139	+ 5,5
Dieetadvisering	27,9	28	+ 0,1
Preventie	61,8	51	- 10,8
Geneesmiddelen/technologie	4.903,2	4.990	+ 86,8
Geestelijke Gezondheidszorg(GGZ)	3.712,1	3.588	- 124,1

Wat kunnen we over de kostencijfers uit de Miljoenennota 2007 zeggen?

• Tegenover ruim 9 miljoen bezuiniging op regulier preventie binnen het Budgettair Kader staat een investering van 44 miljoen t.b.v. bestrijden infectieziekten en vaccinontwikkeling.
  Buiten het BKZ wordt € 469 miljoen ingezet voor preventie en sport, waarvan € 29 miljoen gelabeld is voor het bevorderen van een gezonde leefstijl en € 10 miljoen voor "gezond door sport". Dit lijkt veel, maar in het RIVM rapport "Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 2006"(20) staat dat 28% van de ziektelast wordt veroorzaakt door roken (13%), alcohol (5%) en overgewicht (10%). Het gaat dus om een hele grote schadelast.
  In de Rijksbegroting hoofdstuk preventie staat dat "zorgaanbieders het als hun taak moeten zien patiënt te wijzen op de gevolgen van hun gedrag, stelselmatiger en ook niet vrijblijvend"!
• De 12 miljoen korting op huisartsenzorg in 2007 is (al) vastgelegd in het Vogelaarakkoord.(11)
  Tekst Vogelaarakkoord: "Module modernisering en innovatie. Deze module bestaat uit minimaal € 50 mln. (voormalige RIZ-budgetten), € 25 mln. budget Modernisering en Innovatie (waarvan € 12 mln. incidenteel in 2006) en een nog niet vaststaand budget als gevolg van substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Voor 2007 spannen partijen zich in om eveneens € 25 mln. voor het budget modernisering en innovatie te reserveren." Huisartsen zullen in de contractonderhandelingen voor 2007 hiermee rekening moeten houden. Opmerkelijk is dat dit feit niet is terug te vinden in het LHV persbericht.(9)
• Er komt extra geld voor verpleeghuizen, namelijk € 434 miljoen voor 5 jaar. Dit is veel minder dan het CTG had berekend (CTG: jaarlijks is € 248 miljoen nodig).
• Ziekenhuizen hebben in 2004 en 2005 hun budget overschreden en krijgen vanaf 2007 te maken met een korting van € 192,- miljoen. De brancheorganisatie NVZ wijst al op de consequenties van een eventuele budgetkorting. NVZ: "indien de minister daadwerkelijk tot een korting overgaat, zullen ziekenhuizen maatregelen moeten nemen om de bedrijfsvoering op peil te houden. Dit kan onder meer betekenen dat wachtlijsten zullen oplopen of dat het aantal arbeidsplaatsen zal afnemen". Juridische maatregelen zullen door NVZ niet worden geschuwd, zo zei de NVZ, nota bene al op Prinsjesdag!
• 95 miljoen gaat er naar de mantelzorg. Terecht, immers bijvoorbeeld de meeste van de circa 200.000 mensen met dementie in Nederland, wonen nog thuis. Dat kan alleen dankzij de hulp van mantelzorgers. Ook voor mensen met dementie die in een zorginstelling wonen is de mantelzorger vaak belangrijk bij de dagelijkse zorg (uitkomst NIVEL-onderzoek(12)) Dit bedrag betekent overigens € 475, - extra voor de mantelzorg per thuis wonende dementerende. (NB: in 2050 hebben we in Nederland ruim 400.000 dementerenden!(5))

Sluit het beleid voor 2007 aan op wat nodig is?

Om deze vraag te beantwoorden, eerst enkele recente "hot cases" actueel in 2006:

1. "Eén op de vier patiënten in ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg is ondervoed." Ondanks alle maatregelen is dat aantal de afgelopen jaren niet afgenomen. In verpleeg- en verzorgingshuizen is dit zelfs toegenomen".(4)
   Een eerste zeer verontrustend feit.
2. "Kwaliteit zorg verslechtert snel door enorme personeelstekorten". Dit was de uitkomst van een recent onderzoek door de Raad voor de Volksgezondheid.(5) Nederland duikt daarmee, zo zegt de RVZ, onder kwaliteitsstandaarden die we nu al vaak als minimaal ervaren. De RVZ voorspelt dat met name de verzorging van oudere mensen tekort zal schieten.
   Een tweede zeer verontrustend feit.
3. In juli 2006 werden we geconfronteerd met "patiëntenstops in de thuiszorg".(6) De reden was dat de thuiszorgorganisaties aangaven al (halfweg het jaar?) door hun jaarbudget heen te zijn. De stijging van het aantal cliënten bedraagt in 2006 tien tot vijftien procent in plaats van de reeds verwachte vijf procent. Zowel de foute planning als het mensen onthouden van thuiszorg is.
   Een derde verontrustend feit.
4. "Kleine ziekenhuizen beter dan grote".(7) Zowel in medisch als in financieel opzicht scoren kleine ziekenhuizen beter dan de grotere. Daarbij valt op dat veel ziekenhuizen weinig efficiënt inkopen. De maatschappelijke kosten van ziekenhuizen stijgen met 4,3% minder hard dan in vorige jaren, maar nog steeds harder dan de economie. Maar het opvallende is dat door de gewenste marktwerking en "doelmatigheid" juist de kleinere ziekenhuizen verdwijnen.
   Een vierde verontrustend feit.
5. Belangrijke methoden waarover wordt gesproken om de zorg in Nederland betaalbaar te houden zijn extramuralisering en substitutie. Wat hieronder wordt verstaan, is elders uitvoerig beschreven.(8) Des te opmerkelijker is het feit de benodigde middelen om de eerste lijn te versterken ontbreken. De LHV wees hier al op in haar persbericht.(9)
   Een vijfde verontrustend feit.

Onze conclusies

Wij concluderen dat het beoogde VWS beleid niet aansluit op de zorgnoden van de bevolking. Zoals de KNMG al zei in haar persbericht(10) is de Miljoenennota 2007 vooral een politiek en richting de verkiezingen een strategisch document. Op geen van bovenstaande vijf verontrustende feiten geeft de Miljoenennota een ander antwoord dan het geloof in de werking van de markt. Met als sturende factoren het indicatorenbeleid en het scherp(er) inkopen van zorg door concurrerende verzekeraars. De bevolking wordt verteld dat zonder ingrepen van nieuwe wetgeving en pakketbezuinigingen "de burger nu al jaarlijks driehonderd euro meer kwijt zou zijn aan zorg". Dat de mensen nu ook al via een ander kanaal meer betalen (eigen bijdragen, eigen betalingen, aanvullende verzekering), dan wel de noodzakelijke zorg gewoon ontberen (zie boven), wordt niet gemeld.
Schouderklopjes worden richting VWS uitgedeeld met het slagen het nieuwe zorgstelsel. De politieke partijen zijn het eens. Voor 2007 verwacht de minister een zorgpremie van € 1134,- voor het basispakket, exclusief de marktkorting.

Een positief punt in de Rijksbegroting 2007 is de verwachte economische groei van 3%. Immers de zorguitgaven als onderdeel van de kosten van de collectieve sector zijn gekoppeld aan het Bruto Nationaal Product (BNP). Meer economische groei geeft meer inkomsten en meer inkomsten geeft een hoger BNP. Gemiddeld gaat in de 30 OESO landen 8,9% van het BNP naar de zorg. Nederland gaf in 2004 (de meest recente meting) 9,2% van het BNP uit aan de zorg.

En hoe staat het met de huisartsenzorg in de Miljoenennota?

De verschraling in de basiszorg (zie de verontrustende feiten) zal ongetwijfeld een weerslag hebben in het dagelijkse werk van de huisarts. En is de huisarts bestand tegen de veranderende eisen die hierbij horen? De huisartsen hebben in 2006 bewezen een bijdrage te kunnen leveren aan het moderniseren en innoveren van de zorg. Ondanks een overheidsbezuiniging van 12 miljoen in het M&I budget, hopen wij dat met verzekeraars voor 2007 een tweede, nieuwe substitutieslag gemaakt kan worden. De minister legt nog eens in de Miljoenennota uit wat hij verstaat onder "ministeriele verantwoordelijkheid": "wij scheppen randvoorwaarden om de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg te waarborgen". Substitutie regelen huisartsen liever met de verzekeraars. Het zou de minister sieren als VWS bij deze afspraken tussen huisartsenkringen en preferente verzekeraars een visie heeft die niet alleen een versterking van de eerste lijn predikt, maar deze versterking ook waarborgt via concretere daden en beleidsregels.
Dit mist Stichting De Vrije Huisarts in de Miljoenennota van 2007.

Wel noemt de minister zijn programma van "de nieuwe praktijk". Hij kiest hierbij voor de programmatische aanpak die lijkt op het programma "sneller beter" uit de tweede lijn. Doel is modernisering van huisartsenzorg binnen een geïntegreerde eerste lijn ( € 0,5 miljoen). Deze beweging, zo stelt de minister, moet vanuit de dagelijkse praktijk tot stand komen. Hoogervorst: "We (VWS) ondersteunen dit door de inzet van vernieuwende huisartsen als ambassadeurs, de kritische blik van buitenstaanders, het benoemen van voorbeeldprojecten en een gezamenlijk gedragen digitaal platform waar ervaringen en goede voorbeelden kunnen worden uitgewisseld".
Stichting De Vrije Huisarts denkt dat met een "investering" van € 0,5 miljoen ofwel 73 euro per praktijk hier weinig van terecht komt. Met noodzakelijke "concretere daden", zoals hierboven genoemd, bedoelen wij als DVH in elk geval wat anders.

Wat doet VWS verder nog ten behoeve van de huisartsenzorg?

Voor 2007 subsidieert VWS een experimentele benchmark voor huisartsen om de toegankelijkheid van de informatievoorziening over de prestaties van huisartsen te verbeteren (subsidie van € 0,41 miljoen).

VWS wil ICT in de zorg ontwikkelen en implementeren. Het gaat hierbij om het landelijk werkend elektronisch medicatiedossier, beschikbaarheid van de waarneeminformatie van huisartsen en elektronische afhandeling van het declaratieverkeer (totaal € 39,8 miljoen). Wat de declaratieafhandeling betreft hebben huisartsen een beroerd jaar achter de rug. De uitkomst van het "LHV - Huisarts Vandaag" onderzoek, van 14 juni 2006(13), loog er niet om: "De afhandeling van het declaratieverkeer kost een huisartspraktijk nu gemiddeld 38 uur per maand, terwijl dit in 2005 beperkt bleef tot zo'n 15 uur per maand. Omgerekend betekent dit dat een huisarts door de nieuwe zorgverzekeringswet wekelijks een halve of hele dag extra moet besteden aan administratieve werkzaamheden". Belangrijke vragen voor 2007 zijn dan ook wat de gevolgen zijn voor huisartsen van de nieuwe switch van verzekerden begin 2007, van de introductie van het BSN en/of de invoering van een eigen risico. Op deze vragen geeft de Miljoenennota geen antwoord.

In de komende twee jaar worden de huidige subsidiegelden ter bekostiging van gezondheidscentra onder de WMG(15) gebracht. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten dan specifieke afspraken met elkaar kunnen maken die beter aansluiten bij de individuele behoeften en wensen van de patiënt. Voor de huidige centra komt een afbouwregeling. Per 2009 komt er nieuwe bekostiging die voor 100% via de WMG verloopt en "waarin vraagsturing en onderhandelingsvrijheid van verzekeraars het uitgangspunt is"

Eindconclusie

De Miljoenennota 2007 is een politiek document, uitgebracht twee maanden voor de verkiezingen. Politiek gevoelige uitspraken ontbreken dan ook. Stichting De Vrije Huisarts benoemt in de huidige zorg vijf verontrustende feiten. De Miljoenennota geeft niet de oplossing waar deze grote maatschappelijke problemen nu juist wel om vragen. Een visie op huisartsenzorg ontbreekt. Met het aantrekken van de economie hebben huisartsen wel een kans om met strikte afspraken eerstelijns zorg te moderniseren en te innoveren, ook op het gebied van preventie. In het CVZ rapport "CVZorgcijfers 2000-2005"(18) blijkt immers dat ziekenfondsen elk jaar telkens slechts een klein gedeelte van het maximaal beschikbare RIZ budget gebruiken. In 2005 gaven ze € 102 miljoen uit aan zorgprojecten in de initiatiefruimte. Dat was slechts 12% van het maximale RIZ budget van € 885,6 miljoen.(19) De financiële ruimte voor M&I door huisartsen is er dus. Per 1 januari 2006 is de wettelijke grondslag voor de Regeling Initiatiefruimte komen te vervallen. Echter de nieuwe Zorgverzekeringswet biedt de zorgverzekeraars meer mogelijkheden om vernieuwende zorgprojecten op te zetten.

Deze beschikbare ruimte kan de korting van € 12,4 miljoen op huisartsenzorg M&I in het BKZ ruimschoots compenseren. Dan zullen huisartsen dat op eigen kracht moeten organiseren, samen met de verzekeraars en patiëntenorganisaties.