Afscheid van de individuele 24-uurs zorgplicht

Afscheid van de
individuele 24-uurs zorgplicht voor huisartsen

1 Hoe het allemaal zo gekomen is

Woudschoten

Huisartsen hebben in het verleden de verantwoordelijkheid voor 24-uurs zorg geaccepteerd, zonder daardoor in die jaren bij de uitvoering in grote problemen te komen. Er ligt geen formeel genomen wetsbesluit aan ten grondslag, maar zo was en ging het nu eenmaal. Door de beroepsgroep zelf besloten. Een vijftigerjaren erfenis van Woudschoten waar het concept voor integrale, continue, persoonlijke huisartsenzorg werd vastgelegd, waarmee de Nederlandse huisartsenzorg ontegenzeggelijk veel roem heeft geoogst. Zorg die voor de patiënten dus feitelijk 24 uur per dag beschikbaar moest zijn. Dus ook de huisarts. Slechts nu en dan waagde een patiënt het de huisarts ook daadwerkelijk "lastig te vallen". Maar dan gìng het ook om iets dat acute zorgverlening vereiste.
Een tijd waarin de huisarts nog een notabel was. En de patiënt ontzag had en liever het bezoek aan de dokter uitstelde tot het weer licht werd ... of weer maandagochtendvroeg.

Andere tijden, andere patiënten

De tijden van toen zijn echter niet meer. Patiënten zijn veranderd. Zijn mondiger, veeleisender geworden. Ziektegevoel is iets dat snel moet worden weggenomen.
Of dat nu overdag is of in ANW. In tamelijk korte tijd is door de vergrijzing, de toename van allochtonen en andere sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen, de consumptie bij de huisarts op "inconveniënte" tijdstippen fors gestegen.
Ook de huisarts en zijn omgeving zijn met de jaren mee veranderd. De zorgverlening is professioneler geworden. Partners, echtgenoten zijn niet meer de vanzelfsprekende achterwacht. Die kunnen ook buitenshuis een baan hebben. Zijn soms zelf huisarts. Door veel huisartsen wordt het bovendien niet langer gewaardeerd een baan te hebben die zoveel tijd en beschikbaarheid vergt dat het normale, sociale leven er onder lijdt. Het gezinsleven, de familie, de vriendenkring, de vrije tijdsbesteding. Het had huisartsen er overigens al eerder toe gebracht de diensten samen te doen om de werkbelasting en de beschikbaarheid te delen met andere leden in een waarneemgroep, de tegenwoordige Hagro.

Toenemend huisartsentekort

Sinds de laatste jaren is bij die permanente zorgplicht nog eens een nieuw probleem ontstaan. Het dalende aantal beschikbare huisartsen. Niet zozeer in absoluut aantal als wel in functionele zin.
Het blijkt dat de toenemende werkbelasting en het dalende aantal functionerende huisartsen niet meer adequaat wordt opgevangen door voldoende nieuwe vestigingen van jonge huisartsen. Oorzaak is de onvoldoende opleidingcapaciteit van de afgelopen jaren. Ook het steeds meer parttime werken van met name vrouwelijke collega's en het vervroegd uittreden van oudere huisartsen, dragen bij aan het stijgende huisartsentekort.
Honderden huisartsen, 55-plussers, maar ook van jongere leeftijd, geven aan dat de toegenomen werkdruk overdag, zeker in combinatie met de drukkere diensten, voor hen gewoon te zwaar is geworden. Velen hebben de lier al aan de wilgen gehangen en veel anderen overwegen om voortijdig met hun praktijk te stoppen. Deze collega's wordt op dit moment geen reëel alternatief geboden. Een 24-uurs zorg"plicht" is nu eenmaal geen 12-uurs zorg"plicht".
Het inhuren van een waarnemer voor deze oudere huisartsen, die de (HDS)dienst zou kunnen overnemen, is geen sinecure. Als het al lukt iemand te vinden, betekent dat een (on)redelijke greep in de eigen portemonnee. De officiële CTG-honorering voor ANWD is nu eenmaal dermate laag dat daarvan niet de vraagprijs van de waarnemer kan worden betaald. Het is de huisarts zelf die, om aan zijn 24-uurs zorg"plicht" te voldoen, deze ANW-dienst subsidiëert. Dat kan bij al de andere praktijkkosten die niet volledig door overheid of zorgverzekeraar vergoed worden, geleidelijk een financieel-economisch zinkend praktijkschip tot gevolg hebben.
We laten de psychische aspekten die deze onrechtmatige situatie voor de (oudere) huisarts tot gevolg heeft, nog maar even buiten beschouwing.

Stijgende werklast draagt bij aan huisartsentekort

Door bovenstaande factoren neemt de komende 7-10 jaar het huisartsentekort alleen maar toe en zal het aantal Nederlanders zonder (eigen) huisarts of huisartsenzorg, uitlopen tot maximaal zo'n 4-5 miljoen Nederlanders.
Vasthouden aan hetzelfde uitgangspunt als in de voorbije decennia, nl. een individuele 24-uurs zorg"plicht", betekent dat de werkbelasting voor de nog praktizerende collega's verder zal oplopen. Zowel overdag als wat de dienstbelasting betreft.
Door de toenemende praktijkleegstand, zullen patiënten die overdag geen huisarts hebben (NONI's), zich s'avonds makkelijker aanmelden bij de HDS. Ook voor niet spoedeisende problemen. Vanuit de patiënt gezien een zeer begrijpelijke stap. Voor de dienstdoende huisarts echter, na een dag hard werken, een extra zware klus die niet altijd voorzien en beoogd werd toen hij startte met het werken in de HDS.
Een perspektief dat veel oudere huisartsen niet motiveert hun arbeid nog lang voort te zetten.

2 strategische stap

Juridische basis 24-uurs zorgplicht

Wij stellen dat de 24-uurs zorg"plicht" juridisch feitelijk niet bestaat, althans geen wettelijke basis kent. Deze (veronderstelde) "plicht" kan niet op de term "gebruikelijk zorg" gebaseerd zijn. Plichten hebben met regels en wetten te maken. ANW-zorg krijgt niet een juridische status alleen maar doordat het als "gebruikelijk" ervaren en alszodanig uitgevoerd wordt. Wel kan het "gebruikelijke" verwachtingen scheppen.
Het is daarom uit sociale overwegingen zorgvuldig, indien je het "gebruikelijke" wilt wijzigen, deze wijziging helder te communiceren met partijen: patiënten, overheid en zorginkopers.
Wanneer is overigens binnen de beroepsgroep iets gebruikelijk? Indien 100% van de beroepsgenoten het zo vindt? Of meer dan 2/3 van de achterban? Het is niet duidelijk. Het opstellen van regels en wenselijk gedrag is grotendeels in handen gegeven van de beroepsgroep maar bij wezenlijke meningsverschillen kan dit tot grote interne problemen en tot forse juridische strijd leiden.
Zo staat in het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering in artikel 3 dat is bepaald, dat de huisartsenzorg de genees- en heelkundige zorg omvat naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
De 24-uurs zorg"plicht" komt niet uit de WGBO maar die komt voort uit de U.v.O. bepaling en wel uit de zinsnede 'de zorg die binnen de beroepsgroep gebruikelijk is' en deze is weer ontleend aan het artikel 3 van de ZFW hierboven.

Strategische onderhandelingspositie

Indien de beroepsgroep zich, middels een formeel besluit van de Ledenvergadering van de LHV, uitspreekt voor beëindiging van de (vermeende) 24-uurs zorg"plicht" voor individuele huisartsen, is dat een belangrijke versterking van de onderhandelingspositie tegenover zorgverzekeraars en overheid. Een onderhandelingspositie die al jaren zeer slecht is. Zonder wezenlijke invloed van huisartsen op hun inkomen en praktijkkostenvergoeding. Opgehangen als zij zijn aan de "juridische" verplichting cq vaststelling door de beroepsgroep zelf, dat huisartsen de 24-uurs zorg"plicht" als "gebruikelijke zorg" als uitgangspunt nemen.

Waarom versterkt ontkoppeling van dag- en ANW-zorg cq het opheffen van de 24-uurs zorg"plicht" onze onderhandelingspositie?
Wanneer twee partijen (moeten) onderhandelen over de werkinzet van de ene, aanbiedendende, partij en over de vergoeding daarvoor van de andere, inkopende partij, geeft een bijvoorbaat "verplichte" individuele inzet van 24 uur per dag gedurende alle dagen van het jaar, een ongekende uitgangspositie aan de aanbiedende partij.
Nergens in het bedrijfsleven of in de ambtenarij, is zo'n individuele verplichting aanvaardbaar. Is dit zelfs bij wet verboden. Ontkoppeling is het enige machtsmiddel om de belabberde positie van de huisarts onder ogen van de bevolking te brengen dat ook nog begrepen en geaccepteerd zal worden. Immers, niemand wordt in Nederland gedwongen tot een dergelijke individuele werkinzet. Naar de zorginkopers toe is ontkoppeling de enige actie om tot een reëlere honorering te komen. Het apart contracteren van ANW-zorg kan qua omvang en vergoeding individueel worden uitonderhandeld. Zij die meer diensten willen en kunnen doen en zij die er geen kans toe zien zijn vrij hierover zelf te beslissen.
De koppeling dag- en ANW-zorg, logisch gevolg van de 24-uurs zorg"plicht", maakt thans alleen een gekoppelde inkoop van zorg door de zorgverzekeraar mogelijk. Het enige alternatief voor de zorgaanbieder, de huisarts is: slikken of stikken: de praktijk sluiten en een andere baan zoeken. Dat is een onaanvaardbare keuze en zal bij realisatie tot een nog groter tekort aan huisartsen leiden!
Bij dit alles dient wel bedacht te worden dat er geen cent bij zal komen indien de politiek vasthoudt aan de strakke BKZ-uitgangspunten. Ook nu hebben we met de ANW-honorering geen echte verbetering gekregen. Wanneer de optel- en aftreksom wordt gemaakt van inhoudingen en verrekeningen, liggen we langzamerhand weer op een aantal euro's per uur voor ANWD, zoals we dat in het verleden ook lagen. Dus, onderhandelingen voeren die mede gericht zijn op den Haag en waarbij we aan geven welke zorg niet meer geleverd kan worden vanwege het kennelijke "geldgebrek" bij overheid en zorgverzekeraars. (zie "5 Onontkoombare stap" onder)

Vraaggestuurde zorg: volksverlakkerij

Het is onzinnig om individueel verantwoordelijk te zijn voor de huisartsenzorg wanneer er steeds minder huisartsen zijn die de zorg met jou kunnen delen en invullen. Ook het terugvallen op een gezamenlijke zorgplicht is juridisch drijfzand.
We leven in een periode waarin de overheid de consumenten voorhoudt: "U vraagt en de (huis)arts draait". Alles moet kunnen is de PR uit den Haag, maar ondertussen zijn er wachtlijsten en gaan er mensen dood voordat met de behandeling kan worden begonnen. Vraaggestuurde zorg zonder dat er voldoende mensen en financiën zijn!
"Grenzen in de zorg?" Allang weer vergeten! Het is een bizarre volksverlakkerij om de burgers deze "alles is mogelijk" slogan voor te houden en er niet bij te vertellen dat dit in werkelijkheid helemaal niet is te realiseren. Politiek den Haag heeft immers besloten dat de uitgaven voor de huisartsenzorg voor een aantal jaren zijn bevroren.
Sommigen onder ons beëindigden hun praktijkvoering en hebben in de situatie daarna hun kennis en kunde aangeboden aan de zorgverzekeraar als waarnemer in de eigen vrijgekomen praktijk. Wellicht aardig omdat dat de mogelijkheid biedt eisen te stellen (bijv. alleen maar dagzorg verrichten). Maar voor de langere termijn niet zo'n wenselijke situatie. De rechtszekerheid van deze huisartsen is minder en de afhankelijkheid t.o.v. de zorgverzekeraar neemt toe. Patiëntenbelangen moeten dan strijden met de commerciële bedrijfsbelangen van de verzekeraars.

Einde "gebruikelijke" individuele 24-uurs zorgplicht

De beste onderhandelingspositie, waar de zorgverzekeraar de wettelijke verplichting heeft voldoende zorg in te kopen, is de situatie waarin de huisarts kan inbrengen onder welke condities hij bereid is zorg te bieden. De zorgverzekeraar moet zowel dag als ANW-zorg inkopen. Door dagzorg apart te contracteren, zodat de (oudere) huisarts nog kan en wil werken en voldoende inkomen verwerft, kunnen diegenen die (ook) wel ANWD willen doen, daar expliciete eisen en voorwaarden aan verbinden. Het is geen alles-of-niets onderhandelingssituatie meer. Dit alles blijft uiteraard "a hell of a job" bij het bestaan van het BKZ.
Maar wellicht het belangrijkste aspekt aan de beslissing van de beroepsgroep om de koppeling dag- ANW-zorg buiten de "gebruikelijke zorg" te plaatsen is het signaal dat er mee wordt afgegeven aan de tegenspelers en het publiek. We zetten de vanzelfsprekendheid van onze inzet en ons zorgaanbod overboord.
We nemen afscheid van het bestaan als brave en volgzame leveranciers van ongelimiteerde "gebruikelijke" zorg, die wat er ook in de wereld om hen heen gebeurt de individuele verantwoordeljkheid blijven dragen voor de eerstelijns medische zorg gedurende dag en nacht, week in week uit ...
Die houding en chantabele attitude zetten we naar buiten toe bij het grof vuil. Niet omdat het in wezen een verkeerde mentaliteit zou zijn. Maar het is in een wereld van commercieel werkende zorgpolismakelaars en een berekenende, consumerende bevolking, geen professionele opstelling meer.
Velen van ons blijken in de gangbare setting niet gezond te blijven en ook de financieel-economische gezondheid van onze praktijken wordt er ernstig door aangetast op den duur. Zoals dat al op veel plaatsen gebeurd is in de afgelopen jaren. Zie het hoge burn-outgetal en de voortijdige praktijksluitingen.

3 Reëele stap

Chaos of slavernij?

Bij sommige beroepsgenoten bestaat de angst dat na het ontkoppelen van dag- en ANW-zorg, de beëindiging van de 24-uurs zorg"plicht", de chaos zal uitbreken. Men vreest dat de HDSen niet meer adequaat voorzien kunnen worden van voldoende huisartsen. Deze zich sterk verantwoordelijk voelende huisartsen zouden dan met een kleinere groep die diensten moeten doen en zij verwachten dat dat dan niet meer te doen is ...
Om deze situatie wat te verhelderen volgt hier een aardige Parabel of Gelijkenis vrij naar Evertjan Hannivoort:

"Als we de slavernij afschaffen is er niemand meer om het katoen te plukken, dachten de katoenplantagehouders in een grijs verleden. Maar de wetgever zette door en de slavernij verdween.

Daarna wilden de katoentelers toch wel graag dat het oogsten van de katoen doorging. Dus boden ze de ex-slaven loon aan voor hun inzet bij de oogst. Daardoor steeg weliswaar de katoenprijs maar de produktie van katoen kon op peil blijven.
Dreigde er te weinig katoenarbeiders beschikbaar te zijn, dan verhoogden de telers het loon en daarmee trokken zij dan weer vanzelf meer katoenplukkers aan voor het oogstwerk.
Maar zelfs als dat geld voor een beter loon er niet is of niet verstrekt wordt, is dat nog geen reden de slavernij in stand te houden. Want slavernij past niet in een beschaafde, humane samenleving. Het onderwerpt mensen aan (toevallige) machthebbers en maakt hen monddood en buit hen uit: werken voor een karig loon en onder slechte arbeidsomstandigheden.
Veel collegae ervaren de koppeling dag- en ANW-zorg als een vorm van slavernij. Zij willen echter niet door medeslaven, die toevallig een goede baas hebben, van het opheffen van hun slavenstatus worden afgehouden. Zelfs niet als het die medeslaven gaat om het belang van een goede katoenoogst of de angst om als vrij man of als vrije vrouw zelf aan de kost te moeten komen. Kennelijk het belang van de katoentelers, een goede katoenoogst, vergetend en daarmee het besef van hun eigen marktwaarde op de vrije (katoen)arbeidsmarkt ontkennend."

Gedeelde verantwoordelijkheid

Ontkoppeling betekent natuurlijk niet dat opeens iedere huisarts van ANWD gaat afzien. Wel houdt het in dat er iets te onderhandelen valt.
Kwalitatief: onder welke condities kan een HDS goed functioneren. Triage en andere ondersteunende functies, begrensde arbeidstijden, waarneemcompensatie na dienst etc. Kwalitatief verantwoorde productiecijfers. Hoe de instroom van niet-acute en niet-medische hulpvragen te beperken met een belangrijke preventieve rol voor de zorgverzekeraar daarbij.
Financieel: welk honorarium is de verzekeraar (en de overheid) bereid te (laten) betalen voor het werken in ANW?
Van de onderhandelingsresultaten zal afhangen of zich voldoende huisartsen beschikbaar stellen voor de ANW-diensten. In feite blokkeren tegenstanders van ontkoppeling een gezondere arbeidsmarkt voor de HDS-taken en daarmee bedreigen zij in feite het voortbestaan of de ontwikkeling van financieel-economisch gezonde HDSsen. Vast en zeker onbedoeld en ongewild.
Het is een gezamenlijke, maar wel vrij te kiezen, verantwoordelijkheid van alle leden van de beroepsgroep om zorg te dragen voor de continuïteit van de huisartsenzorg. Overdag en in ANW. Het moet de beroepsgroep alleen wel mogelijk gemaakt worden en tegen een acceptabele honorering.

4 Professionele stap

Kwaliteit van (acute)zorg verlangt keuzen en financiering

Met de ontkoppeling kan de zorgverzekeraar in samenwerking met HDS-besturen cq. huisartsen, een nieuwe weg inslaan. Nadenken over de wijze waarop de posten efficiënter gebruikt kunnen worden om met de schaarste aan medici de komende jaren, toch een volwaardige acute dienst voor huisartsenzorg overeind te houden.
Beide partijen, de verzekeraar mede om financiële redenen, de huisartsen ter voorkoming van een versterkte stroom van dagzorg naar de ANW-uren, hebben daar belang bij.
Te beginnen zou de naamgeving van de HDSsen moeten wijzigen. De naam moet aangeven waarvoor de post bedoeld is. Bijvoorbeeld: "Medische Nooddienst Huisartsenzorg" de MNH, of "Acute Dienst Huisartsen" de ADH.
De kwaliteit en professionaliteit van de triage zal hier overal in den lande op moeten worden afgestemd. Ook de huisartsen zelf zouden niet-acute zaken moeten weigeren en verwijzen naar de dagzorg.
De zorgverzekeraars dienen een actief informatiebeleid te voeren gericht op het informeren van hun verzekerden over het juiste gebruik van de huisartsenpost.
Eenduidige afspraken tussen verzekeraars en huisartsen helpen om een dergelijk restrictief beleid te ontwikkelen en uit te voeren. Daarmee kan het aantal benodigde huisartsen dat dienst doet worden beperkt en voor de patiënten die echte acute zorg nodig hebben is meer tijd en gelegenheid beschikbaar om een kwalitatief verantwoord behandelingsbeleid te voeren.
Blijven de huisartsenposten bestaan, met huisartsen die zich hiervoor laten contracteren, al of niet afkomstig van participerende praktijken, dan is verdere ontwikkeling van zorgkwaliteit uiteraard noodzakelijk. Met name de regels van bereikbaarheid, reisafstand voor patiënten, zullen aan gezamenlijk (patiëntenorganisaties, verzekeraars, huisartsen en lokale overheid) overeengekomen normen moeten voldoen.
Het is met de toegenomen werklast overdag een serieuze discussie waard of het wel verantwoord is, naast een volledige werkweek van gemiddeld zo'n 50-60 uur, dat huisartsen daarnaast nog intensieve ANW-diensten draaien, indien daar geen compensatie door middel van waarneming na de dienst tegenover staat. Deze compensatie is moeilijker te realiseren bij een toenemend tekort aan huisartsen. Ook dient deze waarneming gefinancierd te worden anders dan via de "sigaar uit eigen doos".
En ondanks het BKZ!

Inkoop gedifferentieerd ANW-zorgaanbod

Met het voortschrijdend tekort aan huisartsen is het niet onverstandig indien de zorgverzekeraars, na ontkoppeling van dag- en ANW-zorg, zich afvragen op welke wijze zij een maximale inzet van huisartsen kunnen realiseren voor ANW-zorg. Van belang is uiteraard dat verzekeraars contracten kunnen afsluiten met HDSen die een langere looptijd hebben. Huisartsen moeten dan bereid zijn daarvoor te contracteren. Een gedifferentieerd aanbod kan de kans op contracten vergroten. Zo kan men denken aan een Avondmodule ANW, Weekendmodule ANW-overdag, Nachtmodule ANW etc. Hoe meer mogelijkheden, modules, beschikbaar zijn, des te beter zijn door de huisarts de modules te kiezen die voor hem of haar realiseerbaar zijn. Uiteraard ervan uitgaande dat inmiddels een billijke honorering en goede werkomstandigheden verwezenlijkt zijn.
Het zal niet van de huisartsen afhangen of ANW-zorg in de toekomst beschikbaar is maar van het inkoopbeleid van en de honorering door de zorgverzekeraars. Ook wanneer de uitvoering van de ANW-organisatie bij de HDS-besturen blijft, zal de instandhouding van ANW-zorg pas kritiek gaan worden indien de HDSen niet aan de voorwaarden kunnen voldoen omdat de zorgverzekeraars de noodzakelijke faciliteiten niet bieden. En het zijn al evenmin de huisartsen die verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor de schaarste aan huisartsen!

Alternatieven

Een alternatief voor acute huisartsenzorg in ANW is het opheffen ervan en alleen de SEH-afdeling van ziekenhuizen laten triageren, al of niet door speciaal opgeleide spoed- of poortartsen, en i.s.m. de ambulancediensten de acute zorgverlening organiseren. In termen van het efficiënt inzetten van schaarse middelen en menskracht is deze optie een serieuze discussie waard. De huisarts als poortarts, als schakel in een groter geheel. Als (enige?) professional die verstand heeft van triage. Indien men zich hierbij zou beperken tot de werkelijk urgente hulp als kerntaak, zijn er aanzienlijk minder dienstdoende huisartsen nodig.
Dit scenario is voor velen in de beroepsgroep beslist niet de eerste optie. Het is een noodoptie indien partijen geen overeenstemming kunnen bereiken over een goede functie en de voorwaarden waaronder huisartsenzorg in ANW kan worden gecontinueerd.
Een tweede alternatief is de organisatie van acute 1elijnszorg in ANW, geheel aan de zorgverzekeraars over te laten en als huisartsen af te wachten hoe dit uitvalt. De zorgverzekeraar die de wettelijke plicht heeft (ook) deze zorg aan te bieden aan de verzekerden, kan daarbij een beroep doen op basisartsen, verpleegkundigen en zelfs huisartsen, afhankelijk van welk niveau van zorg men wil aanbieden. Verzekerden, IGZ ea partijen kunnen dan beoordelen of dit tot een acceptabel zorgaanbod leidt.

Meerwaarde huisartsenzorg buiten kantoortijd?

Overigens is het de vraag of er een duidelijke meerwaarde bestaat voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren. Wanneer deze zorg zich zou beperken tot echt acute, levensbedreigende problematiek, zou deze ook verleend kunnen worden door paramedici als de ambulancebroeders. Acute verkoudheid, acute blaasontsteking, acute verzwikking: allemaal voorbeelden van aandoeningen die wel een aantal uren kunnen wachten. Het overgrote deel van het huidige aanbod aan kwalen en klachten op de HDS-posten, kent beslist geen dringende medische indicatie om op dat moment behandeld te worden. In veel gevallen gaat het om verplaatste dagzorg.
Wanneer er een adequate organisatie wordt gerealiseerd die louter bij echt bedreigende ziektebeelden in actie kwam, is de noodzaak tot instandhouding van HDS-posten over het hele land niet erg groot m.i. Maar patiënten zullen dit ongetwijfeld als een achteruitgang in service en in zorg ervaren.

5 Onontkoombare stap

Met de (huisartsen)zorg de markt op

Hoewel de LHV al vanaf het begin heeft aangegeven dat de NMa regelgeving (MW) niet thuishoort in de huisartsenzorg, zijn er nog geen aanwijzingen dat deze kromme wetgeving uit onze omgeving zal verdwijnen. Nu de LHV feitelijk niet langer meer landelijk mag onderhandelen voor ons, anders dan over medisch ethische kwesties en andere kwaliteitsaspekten, moeten we het zelf doen. Het is zelfs een DHV al niet meer toegestaan als zaakwaarnemer op te treden. Ook de meeste Hagro's zijn te groot om gezamenlijk met verzekeraars aan de onderhandelingstafel te zitten. Dus alleen, met z'n tweëen of drieën op het zakenpad!
Na intensieve trainingen en cursussen waarin huisartsen beter hebben leren samenwerken, zouden we elkaar nu moeten gaan beconcurreren. Een werkelijkheid die alleen bestaat in de papieren van de NMa en in stand gehouden wordt door politici die niet gehinderd worden door enige kennis van zaken over de (huisartsen)zorg.
Maar uitgaande van de MW zijn er wel mogelijkheden voor de huisarts die wellicht benut kunnen worden. Indien de huisarts zich meer opstelt als echte, zelfstandige contractpartij, aangevend welke zorg door hem geleverd kan worden en onder welke condities, kan deze zakelijker omgeving nog tot mooie uitkomsten leiden. Maar dit spel zal en moet hard gespeeld kunnen worden. Met wapening tegen misbruik van onze kwetsbare beroepsethiek. Zaken doen is immers geheel iets anders dan zorgverlenen!

Strepen, strippen en staken van taken

Het BKZ, de molensteen om onze nek, zal het gegeven zijn waarop veel pogingen tot verbetering van onze financieel-economische positie zullen of kunnen stuklopen.
Begrenzing van de zorg is daarom een eerste voorwaarde om in elk geval de slogan "Geen Geld, Geen Zorg" waar te maken. We noemen dat ook wel strepen, strippen en staken. Een eigen contractmodel, of samen met enkele collegae, past geheel binnen de NMa-regeltjes. Ook het beperken van het aantal ziekenfondsen waarmee je contracteren wilt, behoort nu tot je mogelijkheden als "vrij ondernemer".
Zeker het apart aanbieden van een modelcontract voor dagzorg en zo je wil, een ander contract voor ANW-zorg, is nu NMa-proof en uit te onderhandelen. De zorgverzekeraars zullen er mogelijk niet blij mee zijn maar dat is dan niet anders.
Overigens is het natuurlijk zeer aanbevelingswaardig om te komen tot meer jurisprudentie in ons juridische doolhof. Dus dien je als contractpartij niet te snel op te geven en juridische strijd niet bijvoorbaat uit de weg te gaan. Steun van je rechtsbijstandsverzekering en van de LHV daarbij, kun je het best vroegtijdig regelen.
Let wel op de zorgvuldigheidsregels die je naar je patiënten toe moet toepassen bij het contracteren van slechts een deel van de 30 zorgverzekeraars. De IJsselsteinse collegae hebben inmiddels ervaring opgedaan en ze werden daarbij in eerste ronde geaccordeerd door de rechter. Zie daarvoor oa. de website van de Vrije Huisarts.

6 Rechtvaardige stap

"Gebruikelijke plicht" is (nog) geen wettelijke of juridische plicht

Lang is ons voorgehouden dat wij een wettelijke verplichting hadden tot zorg gedurende 24 uur per dag. Juridische adviezen hieromtrent vanuit de Domus luiden nog steeds hetzelfde: de huisarts is eraan gehouden. Welke wetgeving betreft dit dan? De WGBO wordt genoemd, de Ziekenfondswet, zelfs de wet BIG wordt vermeld op de LHV-site.
Maar klopt het ook? Is er een eenduidige opvatting over dit thema? Neen! De WGBO betreft volgens de meeste juristen een behandelingsovereenkomst gekoppeld aan een ziekteperiode en “behandeling. Sommige andere juristen zeggen dat een patiënt bij inschrijving een (impliciete) behandelovereenkomst met de huisarts sluit. Maar dan nog: is een behandelovereenkomst voor 24 uur per dag een juridisch vastgelegde plicht? Neen. Hooguit is het zo dat verwacht wordt dat de huisarts zijn best doet waarnemers te vinden bij afwezigheid. Zoals we dat gewend zijn dus.
De nieuwe situatie met HDSsen maakt het nog wat ingewikkelder. De facto en de jure heeft de HDS nu de ANW-zorgplicht. De huisarts kan zich bereid verklaren via het Hagro- en het HDS-contract, ANW-diensten te leveren
Wat er gebeurt indien een huisarts zegt, ik werk alleen overdag, is niet duidelijk. Het ziekenfonds kan dan een (dag)contract weigeren maar daar hebben ze niet echt belang bij. En is dat NMa-proof? Om echt van ANW-diensten gevrijwaard te blijven zul je dus bereid moeten zijn evt. juridische strijd aan te gaan. Los zijn van je Hagro- en HDS-contract is daarbij wel een voorwaarde om extra juridische problemen te vermijden. Dienstdoen op strikt facultatieve basis in zo'n "juridische" periode is een mogelijkheid om al voorafgaande aan een uitspraak, veel narigheid te vermijden.
Het zal de meesten van ons niet primair gaan om het niet meer willen meedraaien in de diensten, behalve de groep oudere huisartsen, maar om fatsoenlijke condities en honorering voor ANWD.

Europese wetgeving en arbeidstijden

Het teruggrijpen naar de term "gebruikelijke zorg" is boven al becommentarieerd. Wat nog speelt is europese wetgeving. In het zg. Simac-arrest van het Europees Hof van Justitie is bepaald, dat artsen die geconsigneerd zijn op hun werkplek maximaal gemiddeld 48 uur per week, over een perode van 13 weken, mogen werken. Wij worden nu op de HDS-posten per uur betaald. Er is dus veel overeenkomst met de artsen van het Simac-arrest.
Volgens een recente publicatie in Huisarts en Wetenschap van oa. Prof. Jan de Haan, is de werkweek van de huisarts meer dan 60 uur per week.
In een brief van minister Borst, van 19 juli 2002, schrijft deze: "De Landelijke Huisartsen Vereniging is in principe voorstander van het niet onder de Arbeidstijdenwet brengen van meergenoemde doelgroep." Die doelgroep zijn wij dus, de Nederlandse huisartsen. De vraag dringt zich op namens wie deze LHV spreekt. En in hoeverre dit gebaar van de LHV mede de 24-uurszorg"plicht" in stand helpt houden.
Wanneer hebben we de LHV gemachtigd om deze uitspraken te doen? Heeft de LHV dit eigenlijk wel gezegd? Huisartsen moeten duidelijk zijn over wat ze willen. Maar als er een ding is wat we niet willen, is het dat we veel te hard moeten werken.
Het "vrijwillig" afstand doen van een normale werkweek, is inderdaad alleen mogelijk op basis van echte vrijwilligheid. Nu lijkt het erop dat onze eigen beroepsorganisatie de mogelijkheden die de europese wetgever biedt tav acceptabele werktijden, ondermijnt en nog wel zonder overleg met ons als betrokkenen.

7 Conclusies:

Het toenemende huisartsentekort en de stijgende consumptie van huisartsenzorg maken de individuele 24-uurs zorg"plicht" tot een onuitvoerbaar "ideaal"
Om zoveel mogelijk huisartsen beschikbaar te houden voor reguliere dagzorg èn ANWD, werkt de individuele 24-uurs zorg"plicht" paradoxaal en dus contraproduktief.
Ontkoppeling van dag- en ANW-zorg middels twee onderscheiden contracten waarover "vrij" wordt onderhandeld, geeft de huisarts een gelijkwaardiger en dus sterkere onderhandelingspositie, passend bij de NMa-regelgeving.
Het begrip "gebruikelijke zorg" dient te verdwijnen als criterium bij het vaststellen van de omvang en de inhoud van de huisartsenzorg. Het begrip heeft geleid tot een ongelimiteerde werklast van niet-gehonoreerde taken van de huisarts.
"Gebruikelijke zorg" is onuitvoerbare zorg geworden, is niet meer reëel en niet meer billijk en er dient derhalve een nieuwe start gemaakt te worden met het vaststellen van de inhoud van het pakket te contracteren huisartsenzorg.
Het is de primaire verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om voldoende ANW-zorg in te kopen. Door daarbij werkelijk te streven naar overeenstemming over honorarium en werkbelasting met beschikbare huisartsen, worden de beste voorwaarden geschapen voor adequate deelname aan ANWD.
Indien het BKZ ongewijzigd wordt gehandhaafd, moet het pakket huisartsenzorg worden beperkt tot die zorg die wèl betaald wordt.
Beroepsgenoten zullen elkaar vrij moeten laten in de wijze waarop ieder verantwoordelijkheid wil en kan dragen, voor de invulling van de ANWD
ANW-zorg is per definitie acute zorg en dient niet als verplaatste dagzorgvoorziening te (gaan) functioneren.
Zorgverzekeraars en HDS-medewerkers zullen intensiever dan nu het geval is, verzekerden/patiënten moeten wijzen op de beperkte instroomindicaties voor hulpverlening op de HDS. Dit om huisartsenzorg in ANW op langere termijn te kunnen handhaven.
Bij het blijvend ontbreken van overeenstemming over de voorwaarden waaronder huisartsen bereid zijn deel te nemen aan ANWD, is afschaffing van HDSsen met overdracht van acute zorg aan SEH-posten en ambulancediensten één van de alternatieven waarvoor de zorgplichtige verzekeraar kan kiezen.
De NMa regelgeving is ongeschikt voor toepassing in de huisartsenzorg waar artsen niet elkaars concurrenten zijn maar met elkaar (moeten) samenwerken uit gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de continuïteit en kwaliteit van de zorg voor patiënten.
Als uitvloeisel van de vigerende NMa regelgeving dienen huisartsen (evt.in kleine groepjes) zelf te onderhandelen met zorgverzekeraars. Primair is daarbij het eigen conceptcontract met de formulering van een begrensd zorgpakket exlusief aan te bieden extra modules of verrichtingen.
Huisartsen hebben de mogelijkheid met slechts een beperkt aantal zorgverzekeraars contracten af te sluiten op grond van eigen overwegingen, mits er adequate informatie richting patiënten wordt geboden.
De juridische basis voor de 24-uurs zorg"plicht" is zeer omstreden. Jurisprudentie zal mogelijk antwoord geven in deze. Vooralsnog dient de beroepsgroep te stellen dat de juridische basis ontbreekt

Hans Nobel
Club van 100